「ご来校アンケート」です。画面の質問に対して入力をお願いします。
※本アンケートの個人情報は、当教室からの入会案内・各種サービスのご案内、社内における研究資料に 限り使用させて頂きます。
校舎名シート連番申込日
お名前 性別
ふりがな 無回答
生年月日 例)2014/04/02 ご職業
保護者お名前 会社員 公務員 自営業 その他
その他のご職業
郵便番号 例)514-1234
住所
例)三重県〇〇市〇〇町〇〇−〇〇

自宅電話番号
例) 059-225-1234
本人携帯番号
例) 090-1234-1234
本人メールアドレス
例) ****@#####.###
現在の学年 年中  年長  小学  中学  高校  既卒  年生
現在の学校名
新年度からの学年 年中  年長  小学  中学  高校  既卒  年生
新年度からの学校名
学校でのクラブ活動
得意科目
苦手科目
<志望校>
第一志望
第二志望
学校の評定/直前のテスト評定(5段階表記)テスト(100点満点)
国語の成績
社会の成績
数学の成績
理科の成績
英語の成績
音楽の成績
美術の成績
技家の成績
体育の成績
合計の成績
☆<ご質問①>
□来塾のきっかけは 折込チラシ ポスティング DM 店舗設置 HP 看板 学校配布チラシ 駅前配布チラシ ご紹介
□ご紹介者お名前
□購読新聞を
教えてください
(複数選択可)
朝日新聞 中日新聞 読売新聞 毎日新聞 日経新聞 その他
☆<ご質問②>
□受講希望科目
(複数選択可)
英語 数学(算数) 国語 理科 社会 わくわく文庫 カルテック
☆<ご質問③>
□学習塾等の経験
(複数選択可)
学習塾 家庭教師 英会話 添削教材 その他
□学習塾利用期間
□家庭教師利用期間
□英会話利用期間
□添削教材利用期間
□その他利用期間
☆<ご質問④>
□塾以外の習い事は? 例) ピアノ
☆<ご質問⑤>
□通塾方法は?
(複数選択可)
徒歩 自転車 自動車 電車 バス その他